Krankenversicherung – Leistungen

Private Krankenversicherung – PKV

Ein Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung ist rechtsverbindlich. Die Leistungen kann ein Krankenversicherer nicht zum Nachteil des Kunden abändern. Der Kunde hat also, wenn der Vertrag nicht verändert wird, ein lebenslanges Recht auf die anfangs vereinbarten Leistungen.

Grundlage der Leistungserbringung sind hier die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ).
Diese wurden vom Gesetzgeber verabschiedet und sind dadurch rechtsverbindliche amtliche Gebührenordnungen. Jeder Arzt, der eine Leistung erbringt und diese abrechnet, muss sich daran halten.
Die Gebührenordnungen enthalten nahezu alle möglichen Behandlungsmethoden; diese werden mit einem entsprechenden EUR-Wert bemessen. Nun darf ein Arzt diesen Wert, abhängig von der Schwere und der Dauer der Behandlung, mit einem Faktor multiplizieren.

Für einfache Behandlungen wird oftmals der sog. „Regelsatz“ vom Arzt herangezogen, der für ärztliche Leistungen einen Faktor bis 2,3-fach und bei technischen Leistungen bis 1,8-fach ist. Bei begründeten Fällen, darf auch der sog. „Regelhöchstsatz“ abgerechnet werden: bis 3,5-fach für ärztliche Leistungen und bis 2,5-fach bei technischen Leistungen.

Für die PKV gilt das sog. Kostenerstattungsprinzip (Kostenerstattung gegen Rechnung).

Es besteht also kein Anspruch des Arztes direkt an die PKV, sondern an den Versicherten. Dieser muss selbst in Vorleistung gehen.

Gesetzliche Krankenversicherung – GKV

Ein wenig anders sieht dies in der Gesetzlichen Krankenkasse aus.
Die Leistungen werden vom Gesetzgeber durch das Sozialgesetzbuch V festgelegt. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§12 SGB V).

Zudem kann der Gesetzgeber jederzeit, wie auch bereits in der Vergangenheit, auf das kommende Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenkasse Einfluss nehmen.

In der gesetzlichen Krankenkasse besteht das Sachleistungsprinzip. Der Versicherte muss also nicht in Vorleistung gehen. Der Arzt rechnet direkt mit der Krankenkasse ab.